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利用超滤技术治疗心力衰竭显示出良好的临床应用前景
《中华重症医学》 朱明恕 / 时间:2018-05-09 07:11:37

  据中华重症医学微信公众平台2018年5月1日讯 慢性心力衰竭(chronic heart failure,简称:CHF)患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗,社会和经济负担巨大,已成为严重的全球性健康问题之一。
  容量负荷过重和肺淤血症状是急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者住院的主要原因。液体潴留产生的症状和体征,促使患者住院治疗。
  充分缓解CHF患者的钠水潴留是减轻症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施,达到干体重也是神经内分泌激素拮抗剂发挥正常疗效的基础。治疗原则是充分清除血管内和血管外组织间隙过剩的体液,同时避免进一步激活神经内分泌系统。
  现行的CHF处理指南推荐利尿剂为ADHF的一线治疗,利尿治疗能够部分缓解淤血症状,但常不能充分纠正液体潴留,约半数患者出院时仍残存不同程度的淤血表现,这是导致反复因症状复发而住院的主要原因,3个月再住院率高达24~31%。体外超滤能够根据患者液体潴留程度,可控地清除过剩的体液,是纠正钠水潴留的有效方法。特别是近10年来超滤技术的进步,为临床提供了更好的治疗工具,显示了良好的临床应用前景,已成为CHF利尿剂治疗的重要补充或替代。
  CHF超滤治疗的兴起与沿革
  1.钠在CHF液体潴留中的主导作用:
  钠是机体细胞外液最重要的阳离子,体内钠总量决定了细胞外液总量。CHF患者发生液体潴留首先是体内钠总量的增加,进而机体为保持晶体渗透压滞留更多的自由水于体内。
  2.利尿剂面临的挑战和超滤概念的建立:
  利尿剂是心力衰竭药物治疗的基石,约80%的ADHF患者使用利尿剂。但是利尿剂抵抗、利尿效果不佳、电解质紊乱、神经内分泌系统激活以及与利尿剂相关的致残或死亡等不良反应,是临床的难点。
  利尿剂存在的诸多问题激发了人们探索新的利尿剂补充或替代治疗方法。采用血液超滤机械性脱水纠正液体潴留已有40余年,其与肾小球滤过原理有一定相似之处,在超滤泵负压吸引下,利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度,通过对流机制滤出水分及电解质,形成超滤液;而血浆蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存于血液中。
  3.心力衰竭超滤技术的进步:
  近10年来,专门用于治疗心力衰竭的超滤设备和技术取得了重大进步。这些新技术包括采用低流量蠕动泵(10~50mL/min),小膜面积(0.1~0.3平方米)血液滤器或超滤器,更低的体外循环容量(33~65mL),以及经外周浅表静脉快速建立体外循环等。


利用超滤技术治疗心力衰竭显示出良好的临床应用前景


  超滤治疗在解决容量负荷方面具有独特优势,其能可控地清除体液,排出钠的总量更多,具有良好的血液动力学效应,不造成电解质紊乱,不激活神经内分泌系统,并可恢复部分患者的利尿剂疗效(利尿剂“休假”)。
  CHF超滤治疗
  1.超滤治疗的适应证
  本建议推荐的超滤治疗的适应证为:
  (1)心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
  (2)心力衰竭伴明显液体潴留的患者,即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者:劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸;肺部湿啰音;淤血性肝肿大或腹水;颈静脉怒张>10cm;X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。
  (3)因近期液体负荷明显增加,导致心力衰竭症状加重的患者。
  2.超滤治疗的时机
  近年来的研究倾向于对CHF患者早期开始超滤治疗,不必等到利尿剂治疗无效后。特别是左心衰竭呼吸困难症状严重的患者,超滤可定时定量地清除过剩体液,比利尿剂更可靠,改善症状迅速,为救治赢得时间。当病情进展到药物治疗无效的顽固性心力衰竭阶段或严重心肾综合征,将超滤作为一种“补救性”治疗措施,患者将难以获益。
  3.特殊临床问题
  超滤脱水可以消除补钠引起液体负荷增加的顾虑。补钠期间应检测血钠浓度,避免发生高钠血症。
  对于低蛋白血症患者在超滤治疗过程中,补充白蛋白可提高PRR,促进血管外液体向血管内回流,有助于防止低血容量的发生。
  CHF伴低血压状态的患者,如收缩压≤90mmHg,且末梢循环良好,对血管活性药(如多巴胺)反应敏感者,应在密切观察血压和心率下进行超滤治疗,超滤速度控制在200mL/h以内。
  超滤治疗期间不提倡同时使用襻利尿剂,结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。利尿剂抵抗或利尿效果差的患者,在超滤治疗期间对利尿剂的反应性可能恢复,此时如果仍使用较大剂量利尿剂,尿量会骤然增多,液体出量难以预测,增加低血容量和低血钾的风险。
  4.超滤治疗的终点:
  超滤治疗的目标是纠正容量超负荷,使患者体液容量恢复正常,缓解淤血症状和体征。超滤治疗终点需综合淤血症状和水肿的缓解程度、超滤总量、中心静脉压(CVP)、红细胞压积(HCT)等指标进行判断。随着累计超滤量的增加,呼吸困难等症状将逐渐缓解、肺部啰音减少、水肿减轻、体重(水重)下降。通常开始治疗时血泵流量设为20~30mL/min,超滤速度设为200~300mL/h,然后根据患者的治疗反应、血压、心率等调整超滤速度,直至淤血症状充分缓解或达到临床满意。以呼吸困难为主要表现的左心衰竭患者,24h超滤总量不宜超过3000mL;以体循环淤血、外周水肿表现为主的右心衰竭患者,24h超滤总量不宜超过5000mL,存在严重组织水肿者除外。
  如超滤治疗期间血压进行性下降,收缩压<90mmHg,伴心率加快,提示低血容量,应降低超滤速度,必要时暂停或中止治疗。低蛋白血症患者更易发生低血容量。
  CVP是前负荷状态的客观指标之一,随着超滤量增加CVP会逐渐下降至接近正常水平,有助于判断超滤终点。
  5.超滤治疗禁忌证:
  (1)收缩压≤90mmHg,且末梢循环不良;
  (2)肝素抗凝禁忌证;
  (3)严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄;
  (4)急性右心室心肌梗死;
  (5)需要透析或血液滤过治疗;
  (6)全身性感染,有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。
  需要指出的是,体外超滤利用对流机制清除水分和电解质等小分子溶质,心衰专用超滤设备主要用于脱水,不能有效清除代谢终产物(如肌酐),也不能纠正严重电解质紊乱(如高血钾)。
  6.超滤治疗的安全性:
  (1)低血容量和低血压;
  (2)肾功能异常;
  (3)电解质和酸碱平衡;
  (4)出血。
  7.超滤治疗实施规范:
  (1)超滤治疗前,应明确心力衰竭诊断,评估患者液体负荷状态,明确超滤治疗的适应证和禁忌证。获取患者基线体重和实验室检查资料(血常规、凝血指标、电解质、肾功能等)。向患者或家属说明操作和治疗过程,患者可以在病床上活动,保持舒适体位。
  (2)超滤治疗期间需监测血压、心率、呼吸和经皮血氧饱和度,必要时检测CVP。
  (3)选8Fr或更大的双腔中心静脉导管,做股静脉或颈内静脉穿刺置管。标称主腔和副腔流量不低于90mL/min。外周静脉条件良好的患者,也可采用16G或18G静脉留置针,经头静脉、肘正中等浅表静脉建立体外循环。同时建立静脉输液/药物通道。
  (4)体外循环管路和滤器用500mL生理盐水+5000单位普通肝素进行预冲,充分排出气体和浸泡滤器,避免空气残留,以延长滤器使用寿命。预冲时间≥30min。
  (5)在血液进入管路前启动抗凝治疗,可采用普通肝素或低分子量肝素抗凝。普通肝素负荷量为1500~3000单位,初始维持量500单位/h,保持APTT在正常值的1.5~2.5倍或65~85s,或ACT 180~220s。每4~6h测定APTT,据此调整肝素剂量。也可采用低分子量肝素抗凝,如依诺肝素首剂量75~100单位/kg于治疗前30 min静脉(不可皮下)给药,每6~8h追加首剂的半量,不必监测APTT。年龄>70岁或血肌酐升高者,应适当减量。
  (6)初始血泵流量30mL/min,根据压力判断静脉导管能否满足流量要求,并相应调整速度。初始超滤速度为200mL/h,根据病情、患者反应、液体负荷状态和脱水计划作后续调整。
  (7)治疗期间血液动力学应保持稳定。治疗第1h内每15min检测血压和心率,之后每小时检测1次。每4h测量体温1次。如血压持续下降(收缩压<90mmHg)、心率加快,应降低超滤速度,必要时药物干预。仍不能维持血压时,暂停或中止超滤治疗。
  (8)定时观察、记录和评估呼吸困难、肺部啰音、水肿程度等指标的变化,判定淤血症状和体征的缓解程度和治疗终点,达到治疗终点后停止治疗。结束超滤时用尽可能少的生理盐水完成体外循环管路回血,心力衰竭超滤专用管路加滤器总容积为65mL,通常100mL生理盐水就能完成回血。
  (9)记录每小时尿量。
  (10)密切注意穿刺点、皮肤黏膜、消化道等部位的出血情况。
  (11)在治疗观察表上,按时间顺序记录呼吸困难等主要症状、生命体征、超滤量、液体出入量、压力参数、血泵和超滤速度等。
  (12)超滤治疗结束后或治疗过程中每24h,复查血常规、电解质和肾功能等必要的实验室检查指标。
  心力衰竭专用超滤设备为纠正钠水潴留提供了可靠的工具,能够快速缓解症状,降低再住院率,显示了良好的临床应用前景。

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